Naam opdrachtgever:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Opdracht gegeven door:
Aanhef:
Dhr.
Mevr.
Mej.
Naam eigenaar/contactpersoon tbv afspraak:
Keuringsadres:
Postcodekeuring:
Woonplaats:
Telefoon privé:
Telefoonwerk:
Opdrachtstatus:
Aankoopkeuring
Verkoopkeuring
Urgentie:
Normaal
Spoed
Makelaar bij keuring aanwezig:
Ja
Nee
GIW garantie van toepassing:
Ja
Nee
Onbekend
Zijn specifieke veiligheidsrisico's bekend:
Ja
Nee
Onbekend
Zijn er bouwkundige gebreken bekend:
Indien ja, s.v.p. vermelden bij toelichting.
Ja
Nee
Gewenste keuring:
Objectgegevens:  
Type object:
Bouwjaar:
Verbouwjaar:
Inhoud (m³):
Bijgebouwen:
Ja
Nee
Oppervlak bijgebouw (m²):
Is er sprake geweest van zakking van
het object of een deel ervan?:
Ja
Nee
Onbekend
Wanneer is het object voor het laatst
geschilderd?:
Onbekend
Heeft er ooit een behandeling tegen
houtaantastende insecten
(houtworm, boktor e.d.) plaats gevonden?
:
Ja
Nee
Onbekend
Hebben zich in het verleden lekkages
voorgedaan?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo ja, waar?:
Zijn de afgelopen 10 jaar nog
dakbedekkingen vernieuwd?:
Ja
Nee
Onbekend
Is hiervoor een garantiebewijs afgegeven?:
Ja
Nee
Onbekend
Indien er een kelder is, is deze het gehele jaar droog?:
Ja
Nee
Onbekend
Zijn er in het verleden muren
(gedeeltelijk) verwijderd en/of
draagconstructies gewijzigd?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo ja, waar?:
Indien aanwezig, heeft de open haard
of houtkachel voldoende trek?:
Ja
Nee
Onbekend
Werken de afvoeren naar behoren, c.q. is er
sprake (geweest) van verstoppingen
van riolering?
:
Ja
Nee
Onbekend
Is er een onderhoudscontract op de
ketel afgesloten?:
Ja
Nee
Onbekend
Dient de CV-installatie regelmatig bijgevuld te worden?:
Ja
Nee
Onbekend
Komt het wel eens voor dat een
zekering of een aardlekschakelaar "uit" springt?:
Ja
Nee
Onbekend
Is er bij de woning een olietank aanwezig?:
Ja
Nee
Onbekend
Is de woning aangesloten op het gemeentelijke riool?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo nee, hoe is de riolering dan aangesloten?:
Zijn er asbesthoudende materialen in de woning verwerkt?:
Ja
Nee
Onbekend
Zijn er nu gebreken/opmerkingen welke
volgens u in het bouwtechnisch rapport
vermeld dienen te worden?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo ja, welke?:
Zijn er de afgelopen tien jaar nog onderdelen
vernieuwd of gerepareerd welke in het
bouwtechnisch rapport dienen te worden vermeld?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo ja, welke?:
Zijn er de afgelopen tien jaar nog aanpassingen gedaan met betrekking tot energiebesparende maatregelen?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo ja, welke en is hier een gewaarborgd document van aanwezig?:
Is het object op dusdanige wijze te inspecteren dat de veiligheid en gezondheid van de inspecteur niet in gevaar komt?:
Ja
Nee
Onbekend
Zo nee, wat is hier de reden van?:
Toelichtingen:
Ik bevestig de ontvangst van en ga akkoord met de van toepassing zijnde 'Algemene voorwaarden Bouwtechnische Inspecties' en 'Algemene voorwaarden WoonZekerKeuring®' geldend op moment van opdrachtverstrekking.

Opdrachten zijn eerst dan formeel wanneer deze door ons zijn geaccepteerd en bevestigd.